修復依頼書

（本ページをプリントアウトし、必要事項をご記入いただき修復依頼品に同封して下さい）

ご依頼前に「法に関する表記」を今一度ご覧いただき、免責事項等をご確認下さい。
ご依頼された場合はすべて同意されているものとさせていただきますのでご注意下さい。

ご依頼日 　　　月　　　日 郵便番号 　　　
ご氏名 　　　　　　　　　 ご住所
ふりがな 　 電話番号 　　
タイトル 枚数 動作確認オプション（いずれかに○を付けて下さい）
１ 　　 　　 希望しない　・　起動確認を希望　・　読込確認を希望
２ 　　 　　 希望しない　・　起動確認を希望　・　読込確認を希望
３ 　　 　　 希望しない　・　起動確認を希望　・　読込確認を希望
４ 　　 　　 希望しない　・　起動確認を希望　・　読込確認を希望
５ 　　 　　 希望しない　・　起動確認を希望　・　読込確認を希望
６ 　　 　　 希望しない　・　起動確認を希望　・　読込確認を希望
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２０ 　　 　　 希望しない　・　起動確認を希望　・　読込確認を希望